2018版应激性溃疡防治专家建议发布！

应激性溃疡（stress ulcer，SU）是指机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及恶化，增加病死率。

SU诊疗关键在于预防SU相关出血等并发症，应对合并有危险因素的危重症患者进行重点预防。

SU的预防（SUP）策略和措施

1．积极处理基础疾病和危险因素，消除应激源：抗感染、抗休克，纠正低蛋白血症、电解质和酸碱平衡紊乱，防治颅内高压，保护心、脑、肾等重要器官功能。对原有溃疡病史者，在重大手术前可进行胃镜检查，以明确是否合并活动性溃疡。

2．加强胃肠道监护：可插入胃管，定期定时监测胃液pH值，必要时进行24 h胃内pH监测，并定期监测血红蛋白水平及粪便隐血试验。

3．肠内营养：数项观察性临床研究发现，早期肠内营养对于危重症患者不仅具有营养支持作用，持续的食物摄人有助于维持胃肠黏膜的完整性、增强黏膜屏障功能；可能对SUP有重要作用，因此，当患者病情许可时，应尽快恢复肠内营养。

SUP药物使用指征

1．对于危重症患者，具有以下一项高危情况者应使用预防药物：

（1）机械通气超过48 h或接受体外生命支持；

（2）凝血机制障碍[国际标准化比值（INR）>1.5，血小板<50×10⁹/L或部分凝血酶原时间>正常值2倍]或服用抗凝或抗血小板药物；

（3）原有消化道溃疡或出血病史；

（4）严重颅脑、颈脊髓外伤；

（5）严重烧伤（烧伤面积>30％）；

（6）严重创伤、多发伤；

（7）各种困难、复杂的手术；

（8）急性肾功能衰竭或接受肾脏替代治疗；

（9）慢性肝脏疾病或急性肝功能衰竭；

（10）ARDS；

（11）休克或持续低血压；

（12）脓毒症；

（13）心脑血管意外；

（14）严重心理应激，如精神创伤等。

2．若同时具有以下任意两项危险因素时也应考虑使用预防药物：

（1）ICU住院时间>1周；

（2）粪便隐血持续时间>3 d；

（3）大剂量使用糖皮质激素（氢化可的松>250 mg/d）；

（4）合并使用非甾体类抗炎药。

SUP药物的选择

临床常用的SUP的药物包括：质子泵抑制剂（PPI）、H₂受体拮抗剂（H₂RA）、胃黏膜保护剂、抗酸药等。

1抑酸药

抑酸药主要包括PPI和H₂RA，PPI比H2RA更能持续稳定的升高胃内pH值，降低SU相关出血风险的效果明显优于H₂RA。对于准备脱机的机械通气患者，与不使用PPI或使用其他药物相比，预防性使用兰索拉唑可降低上消化道出血的发生率。因此，PPI是SUP的首选药物，推荐在原发病发生后以标准剂量PPI静脉滴注，12 h 1次，至少连续3 d。

2胃黏膜保护剂

可增加胃黏膜的防御功能，但是不能中和胃酸和提高胃内pH值。其降低SU相关出血风险的效果可能不及PPI。

3抗酸药

氢氧化铝、铝碳酸镁、5％碳酸氢钠溶液等，可从胃管内注入，使胃内pH值升高，但其降低SU相关出血风险的效果不及PPI和H2RA。

4药物的成本效益比

基于成本效益的决策分析显示，与PPI相比，ICU患者使用H：RA预防SU可能降低患者的整体诊疗费用，但研究的结果受统计模型及SU出血率等因素的影响较大。

SUP药物停药指征

当患者病情稳定，可耐受肠内营养或已进食，临床症状开始好转或转人普通病房后应将静脉用药改为口服用药并逐渐停药，以尽量减少药物不良反应。

SUP药物不良反应

SUP药物使用应严格把握用药和停药指征：用药应限于有高危因素的危重患者，对无指征患者应避免使用SUP药物；一旦危重症患者病情好转或进食，应及时停用SUP药物；严格按照药品说明书选择具有SU适应证的药物，如兰索拉唑（兰川）、奥美拉唑（洛赛克）等。实际运用时，临床医师应综合考虑患者出血与不良事件的风险，避免PPI等SUP药物的过度使用。

SU并发出血的治疗

一旦发现呕血或黑便等消化道出血症状及体征，提示SU已发生，此时除继续治疗原发病外，还必须立即采取各种止血措施治疗SU：

（1）立即补液，维持正常的血液循环；必要时输血。

（2）迅速提高胃内pH值，使之≥6，以促进血小板聚集和防止血栓溶解，创造胃内止血必要的条件，可选用PPI或H2RA抑酸治疗（首选PPI针剂，建议大剂量PPI，具体治疗方案参考《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015年，南昌）》口刮和上消化道出血亚太工作小组共识旧列）。

（3）对合并有凝血机制障碍的患者，可输注血小板悬液、凝血酶原复合物等，以及其他纠正凝血机制障碍的药物。

（4）药物治疗后，仍不能控制病情者，若条件许可，应立即进行紧急内镜检查，以明确诊断，并进行内镜下止血治疗。

（5）经药物、内镜治疗、放射介入等治疗措施仍不能有效止血者，在条件许可的情况下，可考虑外科手术治疗。

（6）在出血停止后，应继续使用抗溃疡药物，直至溃疡愈合。推荐使用PPI，疗程为4～6周。

以上内容摘自：柏愚,李延青,任旭,李兆申 代表应激性溃疡防治专家组.应激性溃疡防治专家建议(2018版).中华医学杂志.2018, 98(42):3392-3395.

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